Ноенко И. «Обоснование клинического применения трёхэтапных адгезивов тотального травления в контексте современной реставрационной стоматологии»

ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день адгезивная стоматология является наиболее популярным и развиваемым сегментом реставрационной стоматологии. Её основной задачей является обеспечение стоматолога такими инструментами и методиками, которые при минимальной инвазивности могли бы обеспечить максимальную долговечность проделанной работы. Можем ли мы представить сегодняшнюю работу врача–стоматолога без применения адгезивных композиционных материалов? Готовы ли мы отказаться от неинвазивного лечения стираемости и эрозий зубов? Можем ли снова полностью вернуться к принципу «расширение для предотвращения», золотым вкладкам, амальгаме и пломбам из цемента? Возможна ли современная эстетическая стоматология (а именно этот раздел стоматологии является сегодня наиболее коммерчески успешным) без адгезивной фиксации керамики? Насколько инвазивным стало бы восстановление отлома коронки верхнего центрального резца, вернись мы на 60 лет назад, когда Michael Buonocore еще только закладывал фундамент современной адгезивной стоматологии?

Несмотря на огромное количество исследований, курсов, лекций, посвященных адгезивным методиками восстановления, у большинства практикующих врачей отсутствует понимание работы; компании–производители выпускают широкое разнообразие самопротравливающих и самоадгезивных цементов, одноэтапных адгезивов «всё в одном флаконе», их основной посыл – «Чем быстрее ты работаешь, тем больше ты успеешь заработать». Но могут ли эти продукты обеспечить долговечность реставраций?

КЛАССИФИКАЦИЯ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ

В первую очередь нам необходимо выделить адгезивы тотального травления, использующиеся в случаях, когда необходимо предварительное протравливание и дентина, и эмали (это адгезивы IV и V поколений), и самопротравливающие адгезивы, когда предварительное травление дентина недопустимо и должно происходить только за счет мономеров, обладающих низким pH, включенных в состав флаконов (это VI и VII поколение). В этих двух категориях нам надо отделить «полные» системы и «упрощенные».

В полные системы отдельно входят «праймер» с гидрофильными мономерами, которые обеспечивают гибридизацию дентина) и «адгезив» с нерастворенными гидрофобными мономерами – они обеспечивают стабильность адгезивного соединения за счет более высокой конверсии и значительно меньшей проницаемости воды – адгезивы IV и VI поколений.

«Упрощенными» мы называем системы, в которых праймер и адгезив совмещены в одном флаконе.

Таким образом, мы получаем 4 типа адгезивных систем, представленных на рынке:

1. Трёхэтапные адгезивы тотального травления – отдельно кислота, праймер и гидрофобный адгезив – IV поколение адгезивных систем – золотой стандарт адгезивной стоматологии. Представители: Optibond FL (Kerr), All–Bond 2 (Bisco), All–Bond 3 (Bisco), Syntac (Ivoclar Vivadent), Scotchbond MP (3M ESPE), Fusion Duralink (Angelus), Bond–It (Pentron).

2. Двухэтапные адгезивы тотального травления – отдельно травильная кислота; праймер и адгезив совмещены в одном флаконе – V поколение адгезивных систем. Представители: Single Bond (3M ESPE), Gluma Comfort Bond (Heraues Kulzer), One–Step Plus (Bisco), All–Bond TE (Bisco), Optibond Solo (Kerr), XP Bond (Dentsply).

3. Двухэтапные самопротравливающие адгезивы – травление и праймирование совмещены в одном флаконе, гидрофобный адгезив – в отдельном – VI поколение адгезивных систем. Представители: AdheSE (Ivoclar Vivadent), Clearfil SE Bond (Kuraray), Clearfil Protect Bond (Kuraray), Optibond Solo SE (Kerr).

4. Одноэтапные самопротравливающие адгезивы «всё в одном флаконе» – VII поколение адгезивных систем. Представители: iBond (Heraeus Kulzer), One–up F Bond (Tokuyama), Xeno III & IV (Denstply), Scotchbond Universal (3M ESPE), All–Bond Universal (Bisco).

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ  ПРИМЕНЕНИЯ АДГЕЗИВОВ  ТОТАЛЬНОГО ТРАВЛЕНИЯ

Когда адгезивы тотального травления были только представлены на рынок, они требовали полного высушивания дентина после протравливания для нанесения праймера. Тогда силы соединения композитов с дентином составляли только половину от силы соединения с эмалью. Сегодня нам известно, что высушивание протравленного дентина вызывает коллапс коллагеновых волокон и препятствует насыщению дентина адгезивом [1].

В 1992 году John Kanca обнаружил, что праймеры, содержащие воду с HEMA, способны увеличивать силу адгезивного соединения с дентином в два раза; он предложил технику «влажного бондинга» [2]. Однако до сих пор невозможно ответить на вопрос «Насколько влажным должен быть дентин?».

Причина в том, что разные адгезивные системы в своём составе могут иметь разный состав растворителя – спирт, воду или ацетон, от состава и «влажности» дентина напрямую будет зависеть успешность гибридизации [3, 4]. Также хорошо известно, что невозможно регулярно добиваться одномерной влажности на аксиальных, пульповой и придесневой стенках полости по причине различия гидравлического давления между поверхностным и глубоким дентином [5–7].

Следующей «сложностью» является неоднородность дентина – высока вероятность того, что в полости мы обнаружим различные типы склерозированного дентина  – такие участки требуют более длительного кондиционирования [8, 9]. Большое влияние имеет характер протравливания и удаление травящего агента с продуктами травления с поверхности; травящая кислота, помимо недостаточной эффективности травления, в своем составе может содержать кремний – он придает гелеобразную консистенцую; по сведениям J. Perdigão (1995), обычное смывание водой может оказаться недостаточным, поскольку кремний вместе с продуктами травления «оседает» на поверхности дентина – это может стать причиной постоперационной чувствительности или дебондинга [10].

Несколько исследований определили, что одной из основных причин постоперационной чувствительности является нарушение врачами адгезивного протокола [11–14]; несмотря на то, что большая часть исследований проводилась с самопротравливающими адгезивами, Damarco [15] утверждает, что эти данные можно экстраполировать на всю адгезивную стоматологию.

ПОЧЕМУ IV ПОКОЛЕНИЯ ЛУЧШЕ?

В литературе приведено множество сведений о том, что дополнительное нанесение гидрофобной смолы на «упрощенный» адгезив значительно улучшает его характеристики и увеличивает срок службы [16]. Дополнительный слой делает из «упрощенного» адгезива «полный», обеспечивает образование более толстого и однородного адгезивного слоя с меньшей концентрацией остаточного растворителя и воды [17]. Адгезивы IV поколения содержат этот компонент по–умолчанию.

Упрощенные адгезивные системы не обеспечивают надежного запечатывания дентинных канальцев витальных зубов [18], а значит, не могут применяться для IDS. Упрощенные адгезивы могут дополнительно активировать ММР, которые принимают участие в деградации гибридного слоя [19].

Большинство упрощенных адгезивов несовместимы с композитными материалами двойного отверждения по причине наличия в гибридном слое мономеров с низким pH [18]. Упрощенные системы являются гидрофильными, они подвержены более быстрой деградации, чем адгезивы с гидрофобным компонентом [19].

Самопротравливающие адгезивы плохо протравливают призматичную эмаль, и вообще не протравливают апризматичную [20], что приводит к необходимости селективного травления эмали, а это – дополнительный этап (от которого мы старались отказаться с самопротравливающими адгезивами), и в случае попадания кислоты на дентин – гибридный слой низкого качества. Выбирая адгезивы VI и VII поколений мы жертвуем краевым прилеганием.

n2-1         Рис. 1. Интерпроксимальный снимок демонстрирует наличие полостей МО 2.6, МОД 2.5, ОД 2.4.

n2-2          Рис. 2. Начальная ситуация в полости рта. Признаки кариеса только на моляре.

n2-3         Рис. 3. Финальный дизайн полостей.

n2-4         Рис. 4. Обработка полостей порошком Al2O3 27 мкм – пескоструйная обработка.         n2-5          Рис. 5. Тотальное протравливание 37% гелем ортофосфорной кислоты с активацией.

n2-6          Рис. 6. Внесение праймера (двухкратное) с последующим мощным раздуванием и однократное                            внесение адгезива. n2-7           Рис. 7. Восстановление полостей на контактных поверхностях зуба 25. n2-8          Рис. 8. Контроль установки матрицы под микроскопом.

n2-9           Рис. 9. Инжект молдинг ДО полости 24.

n2-10         Рис. 10. Моделирование 26 и 24 зубов.

n2-11

n2-12         Рис. 11, 12. Финальные фото с коффердамом. n2-13          Рис. 13. Фото после финишной обработки.

Список литературы:

  1. CARVALHO R. M., YOSHIYAMA M., PASHLEY E. L., PASHLEY D. H. In vitro study of the dimensional changes in dentin after demineralization. Arch Oral Biol, v.41, n.1, p.369-377, Jan. 1996.
  2. KANCA, J. Resin bonding to wet substrate. I. Bonding to dentin. Quintessence Int, v.23, n.1, p.39-41, Jan. 1992.
  3. Asmussen E, Peutzfeldt A. The influence of relative humidity on the effect of dentin bonding systems. J Adhes Dent 2001; 3(2):123–7.
  4. Perdigão J, Frankenberger R. Effect of solvent and rewetting time on dentin adhesion. Quintessence Int2001; 32(5):385–90
  5. Fogel HM, Marshall FJ, Pashley DH. Effects of distance from the pulp and thickness on the hydraulic conductance of human radicular dentin. J Dent Res1988; 67(11):1381–5.
  6. Tagami J, Tao L, Pashley DH, Horner JA. The permeability of dentine from bovine incisors in vitro. Arch Oral Biol1989; 34(10):773–7.
  7. Ozok AR, Wu MK, Wesselink PR. Comparison of the in vitro permeability of human dentine according to the dentinal region and the composition of the simulated dentinal fluid. J Dent 2002; 30(2-3):107–11
  8. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: A review. Journal of Dentistry 2004;32:173-196
  9. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, Van Landuyt K, LambrechtsP, Vanherle G. Adhesion to enamel and dentin: Current status and future challenges. Oper Dent 2003; 28: 215-235
  10. J. Perdigao; G.E. Denehy; E.J. Swift Jr. Silica contamination of etched dentin and enamel surfaces: a scanning electron microscopic and bond strength study. Quintessence international. 1994; 25(5):327-333.
  11. Opdam NJ, Feilzer AJ, Roeters JJ, Smale I. Class I occlusal composite resin restorations: in vivo post-operative sensitivity, wall adaptation, and microleakage. Am J Dent 1998;11:229–34.
  12. Opdam NJ, Roeters FJ, Feilzer AJ, Verdonschot EH. Marginal integrity and postoperative sensitivity in Class 2 resin composite restorations in vivo. J Dent 1998;26:555–62.
  13. Perdigao J, Dutra-Correa M, Castilhos N, Carmo AR, Anauate-Netto C, Cordeiro HJ, et al. One-year clinical performance of self-etch adhesives in posterior restorations. Am J Dent 2007;20:125–33.
  14. Unemori M, Matsuya Y, Akashi A, Goto Y, Akamine A. Self-etching adhesives and postoperative sensitivity. Am J Dent 2004;17:191–5.
  15. Demarco FF, Corrêa MB, Cenci MS, Moraes RR, Opdam NJ. Longevity of posterior composite restorations: not only a matter of materials. Dent Mater. 2012 Jan;28(1):87-101.
  16. King NM, Tay FR, Pashley DH, Hashimoto M, Ito S, Brackett WW, et al. Conversion of one-step to two-step self-etch adhesives for improved efficacy and extended application. Am J Dent 2005;18:126–34
  17. Van Landuyt KL, De Munck J, Snauwaert J, Coutinho E, Poitevin A, Yoshida Y, et al. Monomer-solvent phase separation in one-step self-etch adhesives. J Dent Res 2005;84:183–8
  18. Tay FR, Pashley DH. Have dentin adhesives become too hydrophilic? J Can Dent Assoc. 2003 Dec;69(11):726-31.
  19. Breschi L1, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E. Dental adhesion review: Aging and stability of the bonded interface. Dent Mater. 2008 Jan;24(1):90-101.
  20. Ozer F1, Blatz MB.Self-etch and etch-and-rinse adhesive systems in clinical dentistry.Compend Contin Educ Dent. 2013 Jan;34(1):12-4, 16, 18; quiz 20, 30.

 


Автор:

Tatiyana Mustafaeva

Ноенко И.

Поделиться:
Вы сможете узнать больше полезного, на наших вебинарах.

ВВЕДИТЕ СВОЕ ИМЯ И ОСНОВНОЙ E-MAIL В ФОРМУ НИЖЕ И МЫ ВАС УВЕДОМИМ О БЛИЖАЙШЕМ СОБЫТИИ

Оставьте свой комментарий:

Оставьте свой комментарий или вопрос

на Блоге
в Вконтакте
в Фейсбук